QUAL È IL RUOLO DELLA TERAPIA PSICOLOGICA IN UN’EPOCA DI PANDEMIA?

A cura di

Ivano Frattini e Simonetta Guaglione

IL RUOLO DELLA TERAPIA PSICOLOGICA IN UN’EPOCA DI PANDEMIA.

 In qualità di professionisti della salute psicologica e medica del “Centro di Studio e Ricerca sui disturbi della regolazione affettiva” attivo dal 2011 presso l’Associazione “Essere Con APS” (www.esserecon.it ) pensiamo sia necessario chiarire qual é la funzione svolta dalla terapia psicologica rispetto alla malattia.

 Prima di tutto ci preme sottolineare che la cura psicologica è “la cura”, al pari di quella medica e che proprio in una situazione di emergenza come questa si deve finalmente affermare il paradigma basato sulla concezione che l’essere umano va considerato un unicum nella sua integrità. In quest’ottica è pertanto necessario l'impiego, sia per la prevenzione (mantenimento dell’efficienza del sistema immunitario) che per la terapia, di un intervento sistematico e pianificato non solo su base volontaria, dei professionisti della cura psicologica insieme ai professionisti della medicina.

 La parola medicina etimologicamente significa “meditazione” e il verbo “medicare” ha la stessa radice etimologica di “pensare”, in greco e latino. L’etimologia ci indica, dunque, che il male del corpo, oggetto della medicina, può esser medicato col pensiero, cioè può esser alleviato nella misura in cui la mente è in grado di elaborare ciò che, altrimenti, si riversa nei fenomeni corporei o meglio si esprime solo attraverso di essi. Ciò che avviene nel corpo è in realtà ciò che noi esprimiamo attraverso di esso. Allo stesso modo potremmo esprimerlo usando canali mentali, con una comunicazione diversa. È un preconcetto ritenere che gli eventi che accadono nel corpo, accadono per ragioni diverse da quelle per cui accadono gli eventi mentali o che siano di natura diversa. Certamente, fra le cause per cui si verificano, si considerano anche i fattori biologici; ma il fattore biologico significa semplicemente che un dato fenomeno è osservabile sia attraverso i metodi delle scienze biologiche, che attraverso i metodi delle scienze psicologiche.

Emergenza COVID-19 e organizzazione sanitaria (una questione legata non solo all’attualità….).

 Descrivere diffusamente la situazione attuale è superfluo dato che la stiamo vivendo tutti in prima persona. Minimo comune denominatore è l’angoscia che si manifesta in diverse situazioni (paura degli effetti del virus sulla salute, timore di contagiare o di essere contagiati, fatica per le misure di contenimento sulla vita relazionale, conseguenze economiche, paura delle cure che comportano il traumatico allontanamento dai propri familiari, paura della morte,…).  In questo quadro, l'approccio tradizionale basato sui farmaci può risultare insufficiente.

 Le misure messe in campo stanno mostrando le enormi carenze del SSN. Si evidenzia quanto la Medicina del Territorio, abbia subito continui depauperamenti, quando invece, dovrebbe essere quella più potenziata in quanto a diretto contatto con le persone e in grado di cogliere e rispondere ai bisogni di cura e di farvi fronte con immediatezza e costanza nel contatto e nella presenza, sollevando le unità centrali dal rischio di sovraffollamento, e attuando anche un’attività di monitoraggio. Diciamo di più: curando attraverso la relazione. A questo livello di cure è possibile integrare la cura medica con quella psicologica come stiamo dimostrando attraverso il nostro progetto di collaborazione medico/psicologo presso il Nucleo 4 di Cure Primarie di Forlì, che dura da ormai quattro anni.

 Progetti, come questo creano una prima opportunità di costituire una prassi in cui l’ascolto psicologico sia previsto per tutti, e non solo per una categoria particolare di persone. Ribadiamo l’utilità necessaria di istituire un servizio dove si integri, attraverso la collaborazione fra lo psicologo/psicoterapeuta e il Medico, quell’unità psicosomatica presente in qualsiasi malattia o disturbo.  È estremamente difficile realizzare progetti come questo, per tanti motivi burocratici politici ecc. ma il motivo principale, che si evince anche da questo scritto, è la grande difficoltà di comunicazione fra il mondo della medicina e quello della psicologia, con evidente reiterazione della secolare scissione Mente-Corpo.

 Vogliamo precisare che questo scritto non vuole e non intende essere una critica all’operato dei medici, infermieri ed operatori sanitari, che soprattutto oggi, in questa emergenza Covid-19, hanno la nostra profonda ammirazione e gratitudine. Invece si vuol sottolineare, anche alla luce dei tanti morti avvenuti in questi giorni, soprattutto tra i medici, che il benessere Bio-Psico-Sociale di cui si parla in questo scritto, è di primaria importanza, anche e soprattutto, tra gli operatori socio-sanitari, in cui i livelli di enorme “Stress” in cui spesso operano, sta venendo finalmente in luce, almeno ora e preso in seria considerazione. Questo sia dai “media”, ma soprattutto dal sistema sanitario stesso, che ha bisogno, ascoltando tante voci autorevoli, di un radicale ripensamento sia organizzativo che del suo operare, sperando che si prenda in considerazione, questa volta anche le argomentazioni di cui tratta questo articolo.

Cosa si intende per visione integrata della cura e su cosa si basa: come si crea la mente.

 Il corpo e la mente fanno parte di un tutto. Questo è evidenziato anche dai più recenti sviluppi delle neuroscienze che, confermando ciò che soprattutto la psicanalisi dice da tempo, mettono in luce l’aspetto “incarnato” delle funzioni psichiche (la psiche nasce dal corpo, inizialmente indifferenziati). La relazione psicosomatica che si stabilisce fra il corpo e la psiche nasce, quindi, dalle prime relazioni che saranno le basi su cui il neonato e poi l’individuo, strutturerà le sue percezioni, il modo di riconoscere il suo corpo, i suoi sentimenti, gli altri e la realtà esterna. 

 Partendo, quindi, dal principio che la mente è una struttura relazionale e non può nutrirsi da dentro, se prima non sia stata nutrita da fuori attraverso dei buoni legami, possiamo dire, come afferma un noto pediatra psicanalista, Winnicott, che l’esistenza psicosomatica “è una conquista e, benché si fondi su una tendenza ereditaria alla crescita, non può diventare una realtà senza la partecipazione attiva di un essere umano che contenga e manipoli il bambino. Un fallimento in questo ambito ha a che fare con tutte le difficoltà che insidiano la salute fisica e che in effetti derivano da una debole struttura della personalità.”

 Lavorando quindi nella visione di un’unità mente-corpo, all’interno di un contesto terapeutico in grado di nutrire questo continuum, si interviene favorendo i processi di trasformazione, e di crescita psichica e neurologica. Gli “affetti” sono esperienze psicobiologiche che esistono prima di tutto nel “teatro del corpo” e solo dopo aver percorso le vie del sistema nervoso periferico e poi centrale possono apparire sotto forma di emozioni nel “teatro della psiche”. Questo percorso non è scontato, in quanto deve costituirsi nelle prime fasi dello sviluppo, pertanto, in alcuni casi deve essere favorito, supportato o creato ex novo attraverso la relazione terapeutica.

 Passaggio dalla “Umanizzazione della medicina” alla “Psicosomatica della salute”: 

 Perché quando si parla di “cura attraverso la relazione” si tende a banalizzare e svalutare l’importanza di quella cura? Tra i vari equivoci, fraintendimenti e riduzionismi, il fatto che si è parlato di “umanizzazione” delle cure, anziché di psicologia, è espressione di una riduzione al senso comune di saperi specificamente scientifici; forse perché questi sono di una scientificità diversa dall’ideale positivistico di scienza che impera ancora nella cultura medica. Una enfasi odierna sulla “relazione” sembra basarsi sulle buone intenzioni e sul senso comune, e lascia in ombra il fatto che dovrebbe investire le strutture profonde, affettive (inconsce), della comunicazione verbale e non verbale.

 Si mette in ombra, inoltre, che la “buona relazione” o meglio il buon clima relazionale nei servizi per la salute, non è un semplice surplus perché gli utenti siano soddisfatti, ma è la chiave che permette di attivare mediazioni dallo psichico al somatico, investendo le strutture psicosomatiche dell’individuo, che effettivamente hanno potere sugli automatismi biologici.

 Umanizzazione della medicina è pertanto parola riduttiva, se non si specifica che essa deve essere una psicosomatica della salute e come tale essere condotta secondo i parametri scientifici delle scienze psicologiche.

 Sicuramente nel termine “umanizzazione della medicina” emerge una malintesa concezione che per aiutare il malato siano sufficienti sensibilità e buona volontà. Ben vengano queste, ma non bastano: soltanto una effettiva Psicosomatica, disciplina scientifica come tale sviluppata nell’ambito della psicologia, deve essere affiancata alle scienze medico biologiche perché il malato sia curato in maniera integrata ed efficacemente.

 In ambito psichico non esistono cause che abbiano interferito su funzioni che altrimenti sarebbero stati “normali” in base alla biologia; la biologia è condizione necessaria ma non sufficiente a dettare una normalità. Invece è l’ottimale di uno sviluppo esperienziale che determina la normalità. Per curare la psiche occorre offrire al soggetto una esperienza che possa modificare il suo funzionamento. Poiché questo si è costruito per tutte le sue pregresse esperienze interpersonali (essenzialmente emotive), occorre offrire al soggetto una nuova esperienza, che possa modificare il suo funzionamento: occorre una nuova esperienza interpersonale a pregnanza emotiva.

Come avviene la cura secondo l’approccio psicosomatico della regolazione affettiva:

 Come detto sopra, il punto centrale della cura è la relazione che può definirsi terapeutica se è un’esperienza interpersonale a pregnanza emotiva. La capacità di regolare la propria esperienza affettiva in modo sano è una importante conquista evolutiva, che si sviluppa nei bambini come effetto dell'esperienza di essere in relazione interpersonale con qualcuno con cui si fa l’esperienza di influenzare o essere a propria volta influenzati nello scambio bi-direzionale.  Queste dinamiche si mettono di nuovo in funzione tra paziente e terapeuta che si relazionano durante le sedute.       Attraverso questa relazione di reciprocità (in cui il terapeuta è sia “dentro” la relazione, ma al contempo sta “fuori” in modo da poter osservare), si costruisce un nuovo spazio di pensiero del paziente (la corporeità, intesa come sorgente continua di sensazioni-emozioni, va di per sé legata ed organizzata in forme psichiche (significati), e tradotta dunque in pensiero, attraverso le vie neuronali più evolute) che accoglie gli stati affettivi che, se non pensati, hanno un’influenza disregolatrice sui sistemi immunitario, endocrino, neurologico, psicologico. La scissione mente corpo è solo una questione di vertici da cui si osserva un fenomeno che può essere osservato nel suo dato biologico o nella sua esperienza soggettiva psicologica. Una variazione dell’uno ha una ripercussione nell’altro e viceversa. Non esiste una dimensione di separatezza di corpo e mente.

 La malattia psico-somatica deve essere vista come una perdita dell’equilibrio psicosomatico che consiste nel poter dire che la psiche ed il corpo sono due vertici osservativi di uno stesso fenomeno: la perdita di una loro corrispondenza, che può essere dovuta a varie cause, comporta il disequilibrio psicosomatico. Pertanto, nella malattia psicosomatica, “non è la psiche che fa ammalare il corpo …” La malattia è una questione di regolazione o disregolazione affettiva e/o emozionale. Gli stati affettivi sono il punto di unione fra gli stati somatici e quelli mentali. L’affetto lo si può immaginare avente due bracci uno che va verso il corpo che sono le emozioni e un’altro che va verso la mente attraverso i sentimenti. L’affetto è un’informazione a base somatica che segnala il livello di attivazione degli organi vitali. Regolare l’affetto significa quindi regolare il corpo.

 La disregolazione affettiva può essere conseguente sia a relazioni primarie deficitarie con le nostre prime figure di accudimento, sia ad eventi di vita negativi (perdita del lavoro, pensionamento, lutti, traumi, malattie, ecc.) sia, paradossalmente, ad eventi di vita positivi che richiedano una ridefinizione della nostra personalità e quindi un riequilibrio del nostro sistema affettivo/psicosomatico.

Attenzione a quando si parla di “Stress”!

 La parola “Stress” oggi la sentiamo continuamente in ogni ambito: è divenuta spesso la carta jolly giocata in ambito medico e non solo, per aprire e chiudere il problema del ruolo della psiche nel corpo in una sola parola. Si tratta tuttavia di una semplificazione solo terminologica, infatti, rappresenta una sintesi di un problema che andrebbe invece visto nella sua profondità. Ciò che si definisce “stress” comprende la vasta gamma di eventi negativi o positivi di natura Bio-Psico-Sociale che investono la nostra vita e richiedono una ridefinizione della nostra Identità Psicobiologica, con conseguente riequilibrio dell’intero sistema psicosomatico. Inoltre, è importante sottolineare che il paziente che sente attribuire la propria sofferenza allo stress, non beneficia di questa definizione, anzi spesso si sente incompreso, svilito, oppure pensa che “i medici, anche questa volta, non hanno capito nulla”, perdendo fiducia nella possibilità di chiedere aiuto.  Accogliere la persona nella sua interezza senza una selezione tra le parti che accogliamo e quelle che preferiamo evitare non è un compito facile. Il medico incontra un importante limite rispetto al proprio positivismo scientifico quando si confronta con la natura dell’uomo e dell’esperienza umana. Le scoperte e i notevoli progressi degli ultimi decenni hanno portato la medicina a frammentare le competenze in proporzione al maggior numero di conoscenze. Questo reca con sé il rischio che venga perso di vista l’approccio clinico al paziente come persona intera, a favore di impersonali flow-chart di esami e di terapie.   Competenze relazionali e capacità di ascolto del medico vengono talvolta ritenute un esercizio “umanitario” o legate a velleità “umanistiche” del medico, poco conciliabili con la “scientificità”. In questo contesto, si rischia che perda di importanza l’ascolto e l’osservazione del paziente. È evidente, inoltre, come le necessità economico-sociali abbiano portato a una rilettura dal punto di vista commerciale degli esami e delle prestazioni mediche. 

Tornando al COVID-19: gli effetti dell’isolamento.

 Da questa descrizione della mente-corpo emerge quanto sia importante la regolazione degli stati affettivi per regolare le risposte fisiologiche, e, in maniera bi-direzionale, quelle psicologiche (ansia, depressione, agiti comportamentali, isolamento ecc….) per mantenere o recuperare la salute fisica. La condizione di isolamento da COVID-19, pertanto, senza una cura psicologica attiva e costante può portare la possibilità di aggravamento o di una minor possibilità di risoluzione positiva dei casi.

 Oltre la tempestività nella cura medica, occorrerebbe anche la tempestività di una cura psicologica, visto l’enorme impatto psichico che questo virus può avere oggi su una persona.

 Si parla spesso nei giornali di sistema immunitario, senza evidenziare come esso sia in totale connessione con i nostri vissuti soggettivi. A tale riguardo riportiamo le parole di Andrew Steptoe tratte da: Benessere emotivo e processi infiammatori: un traffico a due vie (pneireview n. 2 - 2018): “Oggi non è più possibile considerare il vissuto psicologico e la salute fisica come elementi separati: grazie alla psiconeuroimmunologia sono disponibili molteplici dati sul legame bidirezionale fra mente e corpo. La vita psicosociale influenza lo stato di salute corporea: stati di depressione o ansia ed eventi avversi vissuti durante l’infanzia sono in grado di aumentare la mortalità per tutte le cause, mentre il benessere psicologico (es.: godersi la vita) aumenta l’aspettativa di vita. L’attivazione dell’asse dello stress favorisce infatti la produzione di citochine (IL-1?, IL-6, TNF-? e PCR) che aumentano il livello di infiammazione nel corpo, predisponendo a problemi quali cardiopatie, patologie immunitarie, diabete, sindrome metabolica. Dall’altra parte, l’infiammazione periferica può raggiungere il cervello alterando così il funzionamento dei circuiti cerebrali, attivando l’asse dello stress e influenzando l’umore: ecco perché un aumento dell’infiammazione periferica può favorire uno stato depressivo. È pertanto vitale avere in mente questo legame bidirezionale per prendersi cura della salute.”

 Ad esempio, il totale isolamento oggi richiesto nella cura del Covid-19, seppure necessario, in particolare per le persone ospedalizzate, può avere come conseguenza l’alterazione dell’equilibrio dei nostri sistemi endocrino, nervoso e immunitario con conseguente minor efficacia di risposta alla malattia.

 La nostra ricerca e attività professionale.

Questo discorso che viene ora evidenziato da noi, per il COVID-19, è sicuramente un problema che era presente nella politica sanitaria già prima di questa pandemia. Vogliamo solo evidenziare che questa è una carenza nell’approccio sanitario, di fronte a qualunque malattia somatica, in cui il ruolo della terapia psicologica è relegato al solo mero supporto e non alla cura intesa alla stregua di quella farmacologica.

 Il nostro campo di intervento, come “Centro di Studio e Ricerca sui disturbi della regolazione affettiva”, è specialistico nella cura psicologica ad indirizzo psicosomatico e si basa sulle premesse sopra esposte. Oltre al progetto pilota, iniziato a marzo 2016 e tutt’ora attivo, sul territorio attraverso la collaborazione tra i nostri psicologi e psicoterapeuti e i medici di medicina generale del Nucleo di Cure Primarie 4 di Forlì, abbiamo recentemente avviato un nuovo progetto con caratteristiche simili presso il Poliambulatorio privato Kripton di Forlì. In entrambi i progetti si attua la cura integrata tra medico (specialista e di medicina generale), professionisti sanitari (fisioterapisti, ecc…) e psicologi/psicoterapeuti in formazione continua attraverso il Centro di Studio Ricerche con seminari teorico/clinici e supervisioni su casi clinici condotti dal coordinatore del Centro il Dott. Ivano Frattini. Per chi desiderasse informazioni più approfondite inviamo al sito www.esserecon.it o di contattarci al numero 329 5416694 oppure 339 3638941. Mail:  esserecon@gmail.com

Dott.ssa Simonetta Guaglione - Presidente Associazione Essere Con APS

Dott. Ivano Frattini - Responsabile scientifico del “Centro di Studio e Ricerca sui disturbi della regolazione affettiva” di Forlì.